血小板减少症疾病科普文章

中国血小板减少症的定义为血小板计数<100×109/L。血小板减少症是多种疾病的主要临床表现或常见并发症，但目前对血小板减少症的发病机制、病因诊断、治疗指征、治疗方案制定等方面仍缺乏足够深入和系统的认识。
目前，关于血小板减少症的流行病学资料仍不充分，相关数据主要与原发病相关。如原发免疫性血小板减少症（ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，约占出血性疾病总数的1/3，成人的年发病率为5~10/100 000。
血小板减少症是临床较为常见的疾病或疾病表现，我国尚无关于血小板减少症的确切流行病学数据。
血小板生成减少、破坏或消耗过多、分布异常是导致血小板减少的主要原因。

ITP患者表现为外周血孤立血小板减少，伴或不伴有出血症状。患者对自身抗原的免疫失耐受，体液和细胞免疫介导血小板过度破坏，并导致巨核细胞数量和质量异常，从而限制血小板生成。

慢性肝病导致的血小板减少症与血小板分布异常、血小板生成素（TPO）减少、骨髓抑制等多种因素有关。

对不明原因的ITP患者建议进行幽门螺杆菌（Hp）筛查，阳性者予以根除治疗。
幽门螺杆菌Hp感染诱导的免疫异常与ITP的发生有关。Hp感染后诱导宿主针对Hp毒力因子CagA产生抗体。CagA与血小板表面抗原存在分子模拟，CagA抗体可与血小板表面糖蛋白发生交叉反应，加速宿主网状内皮系统对血小板的清除。幽门螺杆菌Hp还可增强单核巨噬细胞对血小板的吞噬和破坏。

根除Hp可使约半数的ITP患者血小板计数增加。不同地区ITP患者的Hp感染率不同，且Hp清除后血小板计数的改善情况也不同，这可能与不同地区Hp菌株不同有关。Hp感染的ITP患者应进行规范根除Hp治疗，以提高治疗有效率、降低复发率。

免疫性因素和血栓形成相关的消耗是弥漫性结缔组织病出现血小板减少症的主要机制。
系统性红斑狼疮（SLE）患者出现血小板减少最常见原因是血小板生成抑制、破坏增加以及消耗过多等因素。
SLE常出现免疫介导的血小板和巨核细胞破坏。血小板减少可以先于SLE发生，也可能在疾病发作期间出现，3%~15%的单纯性ITP患者后续会发展为SLE。30%~40%的SLE患者存在磷脂抗体，这些抗体可增加血栓形成的风险，当持续存在磷脂抗体且造成（静脉或动脉）血栓形成时，血小板的消耗增加，导致血小板减少。
SLE继发血栓性微血管病（TMA）所致血小板消耗性减少，包括TTP和不典型溶血尿毒素综合征（aHUS）。其中，感染、妊娠、药物等可使SLE患者出现aHUS，出现微血管病性溶血性贫血和血小板聚集消耗性减少。

干燥综合征可出现类似SLE的血小板减少表现。抗磷脂综合征（APS）是一种非炎症性自身免疫病，临床上以动脉、静脉血栓形成，病态妊娠（妊娠早期流产和中晚期死胎）和血小板减少等症状为表现，血栓形成时血小板的消耗是APS出现血小板减少的主因。

对于急性冠状动脉综合征（ACS）并发血小板减少症，首先应考虑治疗相关因素。
糖尿病伴发的血小板减少症与感染、药物、代谢、免疫等多种因素相关。

甲状腺功能异常伴发的血小板减少症与免疫异常和药物等因素有关。
甲状腺疾病与成人血小板减少症存在一定关系。Graves病的甲状腺功能亢进症伴血小板减少，往往伴有促甲状腺激素（TSH）受体抗体阳性；甲状腺功能亢进症患者网状内皮细胞吞噬活性增加，血小板寿命较短，也被认为是甲状腺功能亢进导致血小板减少的机制之一。此外，治疗甲状腺功能亢进症的药物，如甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶等，可引起粒细胞减少，亦可导致血小板减少。

血小板参与机体对病原体的防御过程，自身消耗增加可能是感染性疾病导致血小板减少症的主要机制。
引起血小板减少的常见病毒有人免疫缺陷病毒（HIV）、HCV、乙型肝炎病毒（HBV）、EB病毒、腺病毒、轮状病毒、新型冠状病毒等。可以引起血小板下降的常见细菌包括金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌等。

血小板减少症患者接受侵袭性操作时，将血小板计数维持在参考阈值以上可降低出血风险。

血小板减少症患者接受侵袭性操作时较健康人群具有更为明显的出血倾向。进行各种类型操作时，将血小板计数合理地维持在一定的水平有助于降低出血风险，提高侵袭性操作的安全性（表6）。需要强调的是，表中的血小板参考阈值并非绝对依据，临床医师应根据患者原发病、血小板减少的变化趋势和速度、侵袭性操作的具体部位和类型等综合评估出血风险，并与患者和家属充分沟通和知情同意。

血小板通过多种途径参与了感染性病原体的防御过程，如自身吞噬作用，产生活性氧直接杀伤作用，以及促炎反应等作用。在此过程中，血小板自身消耗增加、生成减少以及免疫损伤等因素共同导致血小板数量减少。尤其是当感染引起宿主反应严重失调而导致脓毒症时，血小板减少更常见，约占所有重症患者的50%。导致脓毒症相关血小板减少的原因复杂，DIC可能在其中发挥了重要作用。此外，缺氧、酸中毒、内毒素、创伤等因素也可以增加血小板的消耗而导致患者出现血小板减少症。

药物、放射治疗（放疗）、介入、手术等治疗手段可导致血小板减少症。

药物介导的免疫性血小板减少是药源性血小板减少症（DITP）的主要原因，已知300余种药物可以通过免疫机制导致血小板减少，其中肝素是导致免疫性血小板减少最常见的药物（表4）。
除了上述药物，尚应警惕新型靶向和免疫治疗导致的血小板减少。

妊娠期出现血小板减少时，应注意区分生理性或病理性下降。

骨髓检查不作为血小板减少症的常规临床检查项目。
骨髓检测并非血小板减少症的必须检查项目。临床中由于疾病诊断或病情进展确有检查必要性，尤其是血小板减少症病因不明、伴有两系或三系减低或疑有原发血液系统疾病时，可在血液专科医师的指导下进行骨髓相关检查。ITP骨髓检查可见巨核细胞增多或正常，伴有成熟障碍。其他导致血小板减少的血液系统疾病，其骨髓检查结果与原发疾病的骨髓象特征一致。

血小板减少症应注重病因诊断。

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